Ενδιαφέρομαι πολύ για το πώς σκέφτονται οι γιατροί. Πώς χρησιμοποιούμε τις πληροφορίες που αποκτήθηκαν από το να μιλάμε και να εξετάζουμε έναν ασθενή για να φτάσουμε σε μια λογική λίστα πιθανών διαγνώσεων (μια λεγόμενη «διαφορική»);
Όταν παραγγέλνουμε μια δοκιμή, τι συγκεκριμένα ψάχνουμε και πώς θα αντιδράσουμε στο αποτέλεσμα που επιστρέφει; Πιο κυνικά, είμαι περίεργος για το βαθμό στον οποίο καταλαβαίνουμε τι σημαίνει πραγματικά το αποτέλεσμα του τεστ. Και ποιες είναι οι πιθανότητες ότι θα πάρουμε μια σωστή απόφαση με βάση την απάντηση που παίρνουμε;
Νομίζω ότι όποιος έχει ακόμη και μερική κατανόηση του τι κάνουν οι γιατροί καταλαβαίνει ότι η πρακτική της ιατρικής, αν και βασίζεται σε επιστημονικές γνώσεις, δεν είναι επιστήμη. Μάλλον είναι μια μορφή τέχνης.
Και όπως συμβαίνει με όλες τις μορφές τέχνης, υπάρχουν εκείνοι που υπερέχουν, και εκείνοι που ξεπηδούν, παράγοντας περιστασιακά κάτι ωραίο ή χρήσιμο. Οι περισσότεροι άνθρωποι γνωρίζουν πιθανώς το γεγονός ότι εάν πάτε σε πέντε διαφορετικούς γιατρούς με κάποιο πρόβλημα, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να λάβετε πέντε διαφορετικές απαντήσεις.
Η ιατρική είναι τόσο περίπλοκη, με τόσες πολλές διαφορετικές μεταβλητές να ληφθούν υπόψη, και οι ίδιοι οι γιατροί είναι τόσο ποικίλοι ως προς το πώς σκέφτονται και τι γνωρίζουν, ότι το τελικό αποτέλεσμα κάθε διαβούλευσης θα ποικίλλει συχνά άγρια.
Ένα από τα πράγματα που πρέπει πάντα να εκτιμώνται σε κάθε μεμονωμένη διαβούλευση είναι η πιθανότητα. Ποια είναι η πιθανότητα ο καρκίνος του μαστού να είναι καρκίνος; Ποια είναι η πιθανότητα ότι ο πυρετός οφείλεται σε σοβαρή βακτηριακή λοίμωξη;
Όταν αντιμετωπίζω αυτές τις ερωτήσεις, νομίζω ότι οι περισσότεροι γιατροί μοιάζουν περισσότερο με έναν έμπειρο παίκτη σκακιού από ένα ρομπότ. Ενεργούν σε ένα συναίσθημα και όχι σε συνειδητή στάθμιση πιθανοτήτων.
Οι γιατροί με νευρική διάθεση παραγγέλνουν επομένως περισσότερες εξετάσεις και συνταγογραφούν περισσότερα αντιβιοτικά, ενώ εκείνοι με πιο χαλαρή διάθεση παραγγέλνουν λιγότερες εξετάσεις και συνταγογραφούν λιγότερα αντιβιοτικά.
Αλλά πόσο καλός είναι ο μέσος γιατρός;
Αυτή είναι μια μελέτη που δημοσιεύθηκε πρόσφατα στο JAMA Internal Medicine προσπάθησε να μάθει. Η μελέτη διεξήχθη στις Ηνωμένες Πολιτείες και χρηματοδοτήθηκε από τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας. 492 γιατροί που εργάζονται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη σε διάφορα μέρη των Ηνωμένων Πολιτειών συμπλήρωσαν μια έρευνα, στην οποία έπρεπε να εκτιμήσουν την πιθανότητα της νόσου σε τέσσερις διαφορετικές κοινές κλινικές καταστάσεις, τόσο πριν όσο και μετά από μια συνήθως χρησιμοποιούμενη δοκιμή.
Οι καταστάσεις ήταν μαστογραφία για καρκίνο του μαστού, ακτινογραφία για πνευμονία, καλλιέργεια ούρων για λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος και εξέταση καρδιακού στρες για στηθάγχη. Για κάθε σενάριο, στους ιατρούς δόθηκε ένα σύντομο χρονογράφημα που περιγράφει λεπτομερώς την κατάσταση και παρέχει πληροφορίες σχετικά με την ηλικία, το φύλο και τους υποκείμενους παράγοντες κινδύνου του ασθενούς. Με βάση αυτό, τους ζητήθηκε να εκτιμήσουν την πιθανότητα της νόσου πριν από τη δοκιμή και στη συνέχεια μετά το τεστ, και στις δύο περιπτώσεις όπου το τεστ επέστρεψε θετικό και σε εκείνο όπου το τεστ επέστρεψε αρνητικό.
Ακολουθεί ένα παράδειγμα από την έρευνα:
Η κα Smith, μια προηγουμένως υγιής 35χρονη γυναίκα που καπνίζει καπνό παρουσιάζει πέντε ημέρες κόπωσης, παραγωγικό βήχα, επιδείνωση δύσπνοια, πυρετό στους 102 βαθμούς Φαρενάιτ (38,9 βαθμούς Κελσίου) και μειωμένους ήχους αναπνοής στο κάτω δεξί πεδίο . Έχει καρδιακό ρυθμό 105 αλλά διαφορετικά τα ζωτικά σημεία είναι φυσιολογικά. Δεν έχει ιδιαίτερη προτίμηση για δοκιμές και θέλει τη συμβουλή σας.
Πόσο πιθανό είναι ότι η κα Smith έχει πνευμονία βάσει αυτών των πληροφοριών; ___%
Η ακτινογραφία θώρακος της κας Smith είναι σύμφωνη με την πνευμονία. Πόσο πιθανό είναι να έχει πνευμονία; ___%
Η ακτινογραφία θώρακος της κας Smith είναι αρνητική. Πόσο πιθανό είναι να έχει πνευμονία; ___%
Η μέση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν 32 χρόνια, και ήταν στην πράξη για τρία χρόνια κατά μέσο όρο. Με άλλα λόγια, αυτοί ήταν κυρίως νέοι γιατροί που είχαν πρόσφατα αποφοιτήσει ιατρική σχολή. Είναι λογικό να πιστεύουμε ότι θα μπορούσαν να κάνουν καλύτερα σε αυτό το είδος τεστ από τους ηλικιωμένους γιατρούς, καθώς αυτά που διδάσκονταν στην ιατρική σχολή είναι ακόμα σχετικά φρέσκα στις αναμνήσεις τους και είναι επίσης πιο ενημερωμένοι και σωστά. Επιπλέον, η ιατρική σχολή σήμερα δίνει έμφαση στην πιθανότητα σκέψης και έννοιες όπως η ευαισθησία και η ειδικότητα πολύ περισσότερο από ό, τι στο παρελθόν.
Λοιπόν, ποια ήταν τα αποτελέσματα;
Στο σενάριο πνευμονίας, οι γιατροί υπερεκτίμησαν την πιθανότητα πνευμονίας πριν από τον έλεγχο κατά 78%. Με άλλα λόγια πίστευαν ότι η πιθανότητα ο ασθενής να είχε πνευμονία ήταν σχεδόν διπλάσια από την πραγματική. ΟΧΙ καλα. Δυστυχώς, αυτή ήταν η καλύτερη απόδοσή τους. Όσον αφορά τη στηθάγχη, υπερεκτίμησαν την πιθανότητα πριν από τη δοκιμή κατά 148%. Όσον αφορά τον καρκίνο του μαστού, υπερεκτίμησαν την πιθανότητα πριν από τη δοκιμή κατά 976% (δηλαδή πίστευαν ότι ήταν δέκα φορές πιο πιθανό από ό, τι στην πραγματικότητα). Και όσον αφορά το σενάριο λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος, υπερεκτίμησαν την πιθανότητα πριν από τη δοκιμή κατά 4,489%! (δηλαδή πίστευαν ότι ήταν 45 φορές πιο πιθανό από ό, τι στην πραγματικότητα).
Τι διδάσκονται οι γιατροί στην ιατρική σχολή αυτές τις μέρες;
Αυτό που πιστεύω ότι είναι ιδιαίτερα ενδιαφέρον εδώ είναι ότι το σφάλμα ήταν πάντα προς την ίδια κατεύθυνση - σε καθένα από τα τέσσερα σενάρια οι γιατροί πίστευαν ότι η ασθένεια ήταν πιο πιθανή από ό, τι στην πραγματικότητα.
Εάν αυτό αντανακλά τα αποτελέσματα του πραγματικού κόσμου, τότε αυτό θα σήμαινε ότι οι γιατροί πιθανώς εμπλέκονται σε μια τεράστια ποσότητα υπερβολικής θεραπείας. Προφανώς, εάν πιστεύετε ότι ένας ασθενής πιθανότατα έχει λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος, θα συνταγογραφήσετε ένα αντιβιοτικό. Και αν νομίζετε ότι ένας ασθενής πιθανότατα έχει στηθάγχη, θα συνταγογραφήσετε ένα νιτρικό άλας. Μπορείτε ακόμη και να παραπέμψετε τον ασθενή σε κάποιο είδος επεμβατικής διαδικασίας.
Για να είμαστε δίκαιοι, αυτή η μελέτη διεξήχθη στις υπερβολικά δικαστικές Ηνωμένες Πολιτείες. Οι γιατροί που γνωρίζουν ότι είναι πιθανό να αντιμετωπίσουν αγωγές εάν χάσουν μια διάγνωση πιθανότατα θα κάνουν υπερβολική διάγνωση και υπερβολική θεραπεία. Αλλά η προσωπική μου εμπειρία μου λέει ότι αυτό δεν είναι απλώς ένα πρόβλημα με έδρα τις ΗΠΑ. Έχω δει πολλούς ασθενείς εδώ στη Σουηδία με ασυμπτωματικό αποικισμό του ουροποιητικού τους συστήματος να συνταγογραφούν περιττά αντιβιοτικά, για να πάρουν ένα μόνο παράδειγμα. Νομίζω ότι η υπερεκτίμηση έχει μεγαλύτερη σχέση με τη γνωστική μεροληψία παρά με το φόβο δικαστικών διαφορών. Μόλις στηρίξετε μια διάγνωση, πείτε πνευμονία σε κάποιον με πυρετό και βήχα, σχεδόν σίγουρα θα υπερεκτιμήσετε την πιθανότητα αυτής της διάγνωσης.
Ας προχωρήσουμε. Όσον αφορά το πόσο μια δοκιμή αλλάζει την εκτίμηση της πιθανότητας, οι γιατροί υπερεκτίμησαν την επίδραση μιας θετικής ακτινογραφίας πνεύμονα κατά 92%, μιας μαστογραφίας κατά 90% και μιας δοκιμής καρδιακού στρες κατά 804%! Βρίσκονταν σχετικά στο σημείο, ωστόσο, όταν εκτιμήθηκε ο αντίκτυπος μιας θετικής καλλιέργειας ούρων, υπερεκτιμάται μόνο κατά 10%.
Όταν πρόκειται για ένα αρνητικό τεστ που αλλάζει την εκτίμηση πιθανότητας, οι γιατροί έκαναν εντάξει, καθώς πλησίασαν το σημάδι τόσο για ακτινογραφία θώρακος, καλλιέργεια ούρων όσο και για καρδιακό στρες, αλλά υποτιμώντας άγρια την προγνωστική τιμή αρνητικό μαστογράφημα (με άλλα λόγια, πίστευαν ότι ο καρκίνος του μαστού ήταν πολύ πιο πιθανός από ό, τι στην πραγματικότητα μετά την επιστροφή ενός αρνητικού μαστογράφου, οπότε και πάλι υπερεκτίμησαν την πιθανότητα ασθένειας).
Τι μπορούμε να συμπεράνουμε από αυτό; Οι γιατροί έχουν πολύ κακή κατανόηση του τρόπου με τον οποίο οι εξετάσεις που χρησιμοποιούν επηρεάζουν την πιθανότητα ασθένειας και υπερεκτιμούν σε μεγάλο βαθμό την πιθανότητα ασθένειας μετά από θετικό τεστ. Ωστόσο, είναι γενικά καλύτερα στην κατανόηση του αντίκτυπου ενός αρνητικού τεστ από ό, τι στο να κατανοούν τον αντίκτυπο ενός θετικού τεστ.
Τέλος, η έρευνα ζήτησε από τους γιατρούς να εξετάσουν ένα υποθετικό σενάριο στο οποίο 1 στα 1.000 άτομα έχει μια συγκεκριμένη ασθένεια και εκτιμά την πιθανότητα της νόσου μετά από ένα θετικό και αρνητικό αποτέλεσμα για μια δοκιμή με ευαισθησία 100% και ειδικότητα 95% . Η ευαισθησία είναι η πιθανότητα ότι ένα άτομο με την ασθένεια θα έχει θετικό αποτέλεσμα εξέτασης. Η ιδιαιτερότητα είναι η πιθανότητα ένα άτομο χωρίς την ασθένεια να έχει αρνητικό αποτέλεσμα εξέτασης.
Οι τακτικοί αναγνώστες αυτού του ιστολογίου δεν θα έχουν κανένα πρόβλημα να το καταλάβουν. Εάν δοκιμάσετε 1.000 άτομα, θα πάρετε ένα αληθινό θετικό (δεδομένου ότι η ευαισθησία είναι 100% θα δείτε κάθε θετική περίπτωση) και 50 ψευδώς θετικά (με ειδικότητα 95% που σημαίνει πέντε ψευδώς θετικά ανά 100 άτομα που δοκιμάστηκαν). Οι πιθανότητες οποιουδήποτε ατόμου με θετικό τεστ να έχει στην πραγματικότητα την ασθένεια θα είναι περίπου 2% (1/51). Τι απάντησαν λοιπόν οι γιατροί;
Ο μέσος γιατρός στη μελέτη θεώρησε ότι οι πιθανότητες ενός ατόμου με θετικό τεστ να έχει πράγματι την ασθένεια ήταν 95%. Με άλλα λόγια, υπερεκτίμησαν την πιθανότητα κατά 4.750%!
Εκτός από αυτό, πίστευαν ότι ένα άτομο με αρνητικό τεστ είχε ακόμη πιθανότητα 3% για ασθένεια, παρόλο που η ευαισθησία ήταν 100% (πράγμα που σημαίνει ότι το τεστ δεν αποτυγχάνει ποτέ να πιάσει κανέναν με την ασθένεια). Ωχ. Πρέπει να προσθέσω ότι δεν υπήρχαν ουσιαστικές διαφορές ως προς το πόσο σωστές ήταν οι απαντήσεις μεταξύ των παρευρισκομένων (πιο ηλικιωμένοι γιατροί) και των κατοίκων (περισσότεροι γιατροί).
Τι μπορούμε να συμπεράνουμε;
Οι γιατροί πιπιλίζουν να εκτιμήσουν την πιθανότητα κοινών καταστάσεων σε σενάρια που αντιμετωπίζουν σε καθημερινή βάση, δεν είναι σε θέση να ερμηνεύσουν σωστά τις εξετάσεις που χρησιμοποιούν και δεν καταλαβαίνουν ακόμη και πολύ βασικές έννοιες διαγνωστικών δοκιμών όπως ευαισθησία και ειδικότητα. Είναι σαν ένας πιλότος να μην μπορεί να διαβάσει έναν δείκτη υψομέτρου. Φοβαμαι. Να φοβάσαι πολύ.
Οι ιατρικές σχολές πρέπει να σκέφτονται μακρά και σκληρά για τις επιπτώσεις αυτής της μελέτης. Αυτό που μου λέει είναι ότι η ιατρική εκπαίδευση χρειάζεται μια μαζική αναθεώρηση, σε σύγκριση με αυτήν που συνέβη πριν από εκατό χρόνια μετά την έκθεση Flexner. Δεν στέλνουμε πιλότους στον αέρα χωρίς να βεβαιωθούμε ότι έχουν πλήρη κατανόηση των εργαλείων που χρησιμοποιούν. Ωστόσο, αυτό είναι σαφές τι κάνουμε όταν πρόκειται για φάρμακα. Βεβαίως, η πρακτική της ιατρικής είναι πολύ πιο περίπλοκη από το να πετάς αεροπλάνο, αλλά δεν νομίζω ότι αυτό αλλάζει το θεμελιώδες σημεί
Διαβάστε το Πρωτότυπο άρθρο του Sebastian Rushworth MD, στο Sebastian Rushworth.com